 Implantation d'un défibrillateur double chambre via une veine cave supérieure gauche (Dr D. Poindron)
Pré-requis:
Les cavités cardiaques principales sont les ventricules: en se contractant ils expulsent le sang qu'ils contiennent et permettent de créer une circulation sanguine dans les vaisseaux en direction de tous les organes (dont le coeur lui-même: dès que le sang sort du coeur, 2 petites artères font 1/2 tour : ce sont les artères coronaires qui irriguent le myocarde; quand l'une d'elles se bouche cela provoque un infarctus du myocarde). Les oreillettes/auricules sont des "sous-cavités" dont le rôle essentiel est de se contracter pour d'optimiser l'arrivée du sang dans les ventricules juste avant que ceux-ci ne se contractent à leur tour.
Le rythme cardiaque démarre dans l'oreillette droite, suivi d'une contraction des deux oreillettes, puis se propage aux ventricules (via le faisceau de His) permettant une contraction des deux ventricules.
Toute perturbation du rythme cardiaque entrainera une perturbation (+/- sévère) de la contraction.
Une anomalie du rythme auriculaire est souvent moins conséquente qu'une anomalie du rythme ventriculaire.
Le stimulateur cardiaque (pacemaker - PM) :
Il s'agit d'un dispositif implantable à visée définitive permettant d'éviter les ralentissements anormaux du rythme cardiaque (bradycardies). L'appareil empêche le cœur de battre trop lentement. Il analyse votre rythme cardiaque en permanence et envoie une microimpulsion électrique insensible si celui-ci se ralentit trop.
Prothèse implantable pour traitement des bradycardies.
 Taille d'un pacemaker et de sa sonde dans une main d'adulte.Il existe deux grands types de bradycardies: - la dysfonction sinusale: le métronome cardiaque se déclenche trop lentement au départ, dans l'oreillette droite, mais se propage normalement aux ventricules. - le bloc auriculo-ventriculaire (BAV): le rythme se déclenche normalement mais ne se propage aux ventricules qu'une fois sur deux ou une fois sur trois etc. voire pas du tout... - parfois les deux phénomènes peuvent êtres simultanés.
Deux grandes étiologies: - dysfonction sinusale: bradycardie à l'étage atrial et donc ventriculaire. - BAV: bradycardie à l'étage ventriculaire. - possibilité d'association mixte.
 Schéma ECG des 2 grands types de bradycardies: dysfonction sinusale et bloc auriculo-ventriculaire.
Dans la majorité des cas, on positionne donc une sonde dans l'oreillette droite et une autre dans le ventricule droit, puis on les connecte au stimulateur. Celui-ci est programmé grâce à un ordinateur spécifique via son capteur transcutané (qui s'utilise de manière courante au bloc opératoire ou en cabinet de consultation, sans avoir besoin de faire d'ouverture de la peau ). L'appareil vérifie alors en permanence le rythme spontané: en cas de dysfonction sinusale &/ou de BAV, il envoie une impulsion électrique indolore selon un timing déterminé par le rythmologue. La batterie du pacemaker est prévue pour durer environ 7 à 10 ans.
La plupart des pacemakers sont "double chambre", avec une sonde atriale droite et une sonde ventriculaire droite. Le programmateur permet d'effectuer les réglages. Le stimulateur fonctionne en mode "sentinelle": déclenchement en cas d'absence de signal spontané dans la cavité concernée selon la sonde. Longévité moyenne selon les cas: 7-10 ans.
 Enregistrement ECG d'une pause cardiaque de 4 sec (arrêt sinusal).
La technique opératoire est simple. Sous anesthésie locale éventuellement associée à une légère anesthésie par somnolence, on pratique une incision de 3 à 5 cm dans le creux de l'épaule, soit du côté droit, soit du côté gauche. On confectionne une petite "poche" entre la peau et le muscle pectoral en écartant les chairs ; c'est dans cet espace virtuel que sera enfoui le boitier du stimulateur, entre le téton et la clavicule. Puis dans la veine située juste derrière la clavicule on introduit une à une les deux sondes, qui sont positionnées jusqu'à l'intérieur du cœur et fixées sur la paroi interne grâce à une petite vis déployée à distance. Après avoir vérifié que chaque sonde fonctionne bien, on les connecte au stimulateur qui s'enclenche immédiatement (réglage d'usine au départ). Réalisation de la suture. Intervention terminée (Durée: 20 à 60 minutes).
Implantation sous AL & neuroleptanalgésie. Incision du sillon delto-pectoral droit ou gauche. Réalisation d'une loge pré-pectorale. Abord veineux sous-clavier ou céphalique. Mise en place de chaque sonde. Mesures électriques standard sur l'analyseur (V x msec, mV, Ω). Connection au boitier. Fermeture.
 Schéma du positionnement d'un pacemaker avec 2 sondes conventionnelles.
Le défibrillateur cardiaque - DAI (défibrillateur automatique implantable) :
Chez les personnes ayant déjà fait un arrêt cardiaque par fibrillation ventriculaire (auquel ils ont survécu) ou une tachycardie ventriculaire à risque de mort subite, l'implantation d'un DAI permet - en cas de récidive - de très rapidement arrêter l'anomalie rythmique par l'envoi d'un électrochoc interne. Ce type d'appareil est doté en outre de toutes les fonctions habituelles d'un pacemaker standard.
Dans le cadre de la prévention secondaire qd ATCD TV ou FV (sans cause aiguë réversible) récupérée: en cas de récidive, délivrance d'un choc électrique interne.
Cependant, dans la majorité des cas, on implante cet appareil chez des personnes qui n'ont jamais fait ce type de problème (tachycardie ou fibrillation ventriculaire) mais dont on sait qu'elles ont un risque important d'en faire à court, moyen ou long terme. La plupart du temps c'est une cardiopathie ischémique : le coeur a subi un infarctus important, dont la résultante est une très faible capacité de contraction cardiaque (éjection de 25-30 % de son contenu à chaque battement au lieu des 60% habituels - FEVG / Fraction d'Ejection du Ventricule Gauche, N>55-60%).
La plupart des patients rentre dans le cadre de la prévention primaire. Présence de facteurs de risque (principalement cardiopathie ischémique avec dysfonction systolique sévère FEVG<30%).
Parfois il s'agit de maladies différentes, rares voire rarissimes, sans anomalie de la FEVG (dysplasie arythmogène du VD, syndrome de Brugada, syndrome du QT long ou du QT court, syndrome de repolarisation précoce maligne, cardiomyopathie hypertrophique, tachycardie ventriculaire catécholergique, fibrillation ventriculaire idiopathique).
Indications plus rares: DAVD, Sd Brugada, Sd QT long, Sd QT court, Sd repolarisation précoce, CMH, TV catécholergique, FV idiopathique...)
La technique d'implantation est identique à celle d'un pacemaker. En revanche, la sonde fixée à l'intérieur du ventricule droit est de composition différente, plus épaisse car plus sophistiquée. Également, le boitier de défibrillateur positionné sous la peau en-dessous la cicatrice est légèrement plus volumineux.
Technique opératoire identique au PM. Sonde VD dédiée (canal supplémentaire de défibrillation). Boitier plus volumineux (condensateurs).
La batterie des DAI dure environ 5-8 ans.
Longévité moyenne selon les cas: 5-8 ans.
 Photo d'un capteur transcutané ("tête de programmation") nécessaire pourcontrôler et effectuer les réglages sur les stimulateurs et défibrillateurs.
Cas particulier des systèmes de resynchronisation cardiaque :
En cas d'insuffisance de contraction du ventricule principal (gauche) / FEVG<35% ET quand les parois de ce ventricule ne sont contractent par en même temps ("déphasage") la plupart du temps par bloc de branche gauche, il existe une possibilité de resynchroniser les parois. Les appareils resynchronisants ont toutes les fonctions d'un pacemaker ou d'un défibrillateur conventionnel.
Indications de la resynchronisation (pacemaker ou défibrillateur mulitsite / triple chambre): insuffisance cardiaque par dysfonction systolique <35% avec QRS larges.
  A gauche: radiographie per-opératoire des 3 sondes d'un pacemaker de resynchronisation cardiaque (la droite de la photo représente
la gauche du patient). A droite : boitier de pacemaker triple chambre "resynchronisant".
L'intervention consiste à mettre les 2 sondes conventionnelles (avec PM ou DAI, cf. supra) puis à mettre une troisième sonde en face de celle qui est dans le ventricule droit, au niveau de la paroi externe du ventricule gauche, en passant par la veine du cœur (sinus coronaire). On utilise alors un cathéter permettant de rentrer dedans et d'y faire une radiographie en injectant un produit à base d'iode. Cela permet de décider l'endroit optimal pour mettre la sonde dite "de resynchronisation". Une fois stabilisées, les 3 sondes sont connectées à l'appareil qui s'occupe de resynchroniser chaque battement cardiaque. CRT= Cardiac Resynchronisation Therapy. CRT-P : pacemaker resynchronisant / CRT-D : défibrillateur resynchronisant.
Mise en place des 2 sondes conventionnelles + sonde de resynchronisation, positionnée dans une veine latérale sur la paroi latérale du VG: cathétérisme sélectif du sinus coronaire avec réalisation d'un angiogramme per-opératoire (produit de contraste iodé). Sonde à fixation passive (pas de vis). Mesures électriques. Connection. Fermeture.
à gauche angiographie sélective du sinus coronaire avec produit de contraste iodé : visualisation des différentes veines accessibles pour positionnement de la sonde de resynchronisation - à droite, après positionnement de la sonde (quadripolaire) de resynchronisation dans la veine latérale; à noter ici un CRT-P (Dr D. Poindron)
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 Radiographie per-opératoire des 3 sondes (et du boitier) d'un défibrillateur avec resynchronisation cardiaque : CRT-D(la droite de la photo représente la gauche du patient). Flèche pleine: sonde dans l'oreillette droite,flèche pointillée: sonde dans le ventricule droit, flèche rouge: sonde sur la paroi externe du ventricule gauche.
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ECG avant/après CRT. En haut bloc de branche gauche (BBG) large, en bas stimulation biventriculaire à QRS fins. Dr D. Poindron (2020).
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Résumé de SCD Heft dans la stratégie de prévention primaire de la mort subite par trouble du rythme ventriculaire grâce au bénéfice du DCI (défibrillateur cardioverteur implantable) au sein d'une population atteinte de cardiopathie grave.
Que faire après la pose d'un stimulateur ou d'un défibrillateur ? - respecter les consignes de l'équipe soignante.
- effectuer ou faire effectuer les soins de pansement selon le protocole prescrit.
- éviter les bains/piscine/eau de mer pour ne pas faire macérer la cicatrice ni la salir ; ok après 2 mois post-op.
- reprendre progressivement le cours de la vie normale. - gestes de la vie courante (lire, manger avec des couverts...) : ok - du côté opéré : éviter les mouvements amples de circumduction de l'épaule, éviter de lever le coude au-dessus de l'épaule, éviter de porter des charges lourdes, éviter d'effectuer des gestes amples et brusques.
- continuer les médicaments selon l'ordonnance.
- conserver le carnet de l'appareil avec les papiers d'identité et la carte de groupe sanguin.
- conduite automobile: discussion au cas par cas avec le médecin - ATTENTION : CONDUIRE ALORS QUE LE CARDIOLOGUE NE L'AUTORISE PAS PEUT ENTRAINER LA NON PRISE EN CHARGE PAR L'ASSURANCE EN CAS D'ACCIDENT
- ne pas s'inquiéter de la proximité des appareils du quotidien: électro-ménager, GSM, wi-fi, bluetooth. (cf. onglet "divers")
- honorer les visites de contrôles ;-)
- contacter l'équipe en cas de situation anormale : douleur importante, gonflement, écoulement de la cicatrice, fièvre.
 Précautions éventuelles au quotidien.
Note importante: L'ensemble des informations contenues sur ce site dont destinées à une vulgarisation de la rythmologie et la stimulation cardiaque pour le grand public. En revanche, elles ne sauraient se substituer à une information détaillée notamment délivrée par un médecin lors d'une consultation.
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Test à l'aimant : les 5 modèles principaux de stimulateurs cardiaques
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